аЯрЁБс>ўџ 13ўџџџ0џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅСq ПObjbjt+t+ AA ?џџџџџџ]цццц666JJJJJ^JЫ Ж†œœœœщ   ’ ’ ’ ’ ’ ’ $ єu РЖ 6Ч"щЖ uццœœ+†uuu|ц8œ6œ JJцццц uЂu p 6 œz @5y"]УJJ™мˆ  PROCEDURE REQUISITION GONDA DIABETES CENTER DIAGNOSTIC SERVICES UNIT 200 UCLA Medical Plaza , Suite 530-7 Phone #: 310-825-7922 Fax #: 310-267-1899 This form can be downloaded & completed online @ http://www.endocrinology.med.ucla.edu/forms.htm. The completed form can then be e-mailed as an attachment to  HYPERLINK mailto:gdcdiagnostic@mednet.ucla.edu gdcdiagnostic@mednet.ucla.edu or printed and faxed to the number above. PROCEDURE(S) REQUESTED : _____ DEXA BONE DENSITOMETRY ____ DEXA BODY COMPOSITION ANALYSIS _____ DIABETIC RETINAL IMAGING (FUNDUS PHOTOGRAPHY) _____CONTINUOUS GLUCOSE MONITORING SYSTEM _____CAROTID INTIMAL-MEDIAL THICKNESS ANALYSIS _____ 24 – HOUR AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING _____ THYROID ULTRASOUND _____ THYROID ULTRASOUND W/ BIOPSY (Please Note: Endocrinology consultation required) _____ NERVE CONDUCTION MEASUREMENT ____ Median / Ulnar L R ____ Peroneal / Tibial L R Clinical Indication For Study: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ * DEXA - ABSOLUTE CONTRAINDICATIONS: PREGNANCY , NUCLEAR MEDICINE/CONTRAST STUDY WITHIN PAST 7 DAYS. CLINICAL HISTORY & MEDICINES: Ambulatory _____ Wheelchair _____ PLEASE CIRCLE if patient is taking any of the following: Estrogen Evista Fosamax Actonel Miacalcin Blood Pressure Medicine Thyroxine Diuretics Steroids: Oral ___ Inhaled ___ REFERRING PHYSICIAN SIGNATURE: ______________________________ Pager #: ____________________ PRINT NAME___________________________ Phone #: _____________ Fax #: _____________________ SEND ADDITIONAL COPIES OF REPORT TO: ____________________________________________________________________________________________________________________ Name: M.R.N.: (affix label here) D.O.B.: Phone Number: 4„šІПФёѕ*Z[\cdg789VWƒ™šžЅМТртщёђrsЉТъOv„ЋЌ­ЬЁ Ѓ   % e s І Ј Ш  — јѕёяяьящццпцепапцщЬЪФцРМРМРцРцРцРцРцРМРщИВщцЎцЈцщФщщ 5>*CJ>*CJ 5>*CJ5CJ5CJ5CJ 5>*CJ>*5>*0JCJjCJU jCJUCJCJCJ55CJCJ jUmHB4šПg‚ƒžМНстBCrsЈЉТУAјѕѓѓэѓѓѓѓыѓѓѓччччччччычччч„жќ„ „ѓ $$„p„а4šПg‚ƒžМНстBCrsЈЉТУABvwЌ­ЬЭ@ A Д Е ( ) š   Ё   d e І Ї    ˆ І Ї Ј  q r s ™ š 3=KLNO§љїїїїѓїїїїїїѓїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїїё   HABvwЌ­ЬЭ@ A Д Е ( ) š   Ё   d e І Ї    ˆ ћћћћћћћїѕёѕёѕћѕѕэѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕ„Књ„Ч„ф§„жќˆ І Ї Ј  q r s ™ š 3=KLMNO§§§љѕёэээээ§§§§§§§§э„ф§„н§„|ќ„˜ў12<=KNO§љїѕѓ§B*B*B*5B*CJ Аа/ Ар=!А"А`# $%АћDаЩъyљКЮŒ‚ЊKЉ gdcdiagnostic@mednet.ucla.eduрЩъyљКЮŒ‚ЊKЉ Jmailto:gdcdiagnostic@mednet.ucla.edu [$@ёџ$NormalmH 00 Heading 1$@&CJ4@4 Heading 2 $$@&CJ8@8 Heading 3 $„жќ@&5CJ<A@ђџЁ<Default Paragraph Font*Bђ* Body TextCJ4T4 Block Text „0§„рCJ*>@*Title$5CJ(U@Ђ!( Hyperlink>*B*>O џџџџџџџџ>AџџO џџџџO Aˆ O O 8VO Xџ„№8№@ёџџџ€€€ї№т№№€№( № №№HЂ № # № €Š№№ №№B №S №ПЫџ ?№O рўџџP tџџ _Hlt34548068<P =P iqX]„Œ•ЛСЮеохђћ 3 9 P  <JƒЂЉцёCrFU{ŒСФФа%,lvВС$1хє2 =  3 9 P џџVal Livingston7C:\windows\TEMP\AutoRecovery save of DEXA REQUEST 1.asdVal Livingston7C:\windows\TEMP\AutoRecovery save of DEXA REQUEST 1.asdVal Livingston7C:\windows\TEMP\AutoRecovery save of DEXA REQUEST 1.asdVal Livingston(C:\My Documents\Forms\DEXA REQUEST 1.docVal Livingston7C:\windows\TEMP\AutoRecovery save of DEXA REQUEST 1.asdCSHSA:\DEXA_REQUEST_1.doc Mark GoodarziA:\DEXA_REQUEST_1.doc Mark GoodarziA:\Procedure Request.doc Mark Goodarzi;C:\windows\TEMP\FrontPageTempDir\Procedure Requisition1.doc Mark Goodarzi;C:\windows\TEMP\FrontPageTempDir\Procedure Requisition2.doc Z џџџџџџџџџШ „h„˜ўЦhOJQJo(З№ Zџџџџџџџ@€qqьЄ—qO `@G‡:џTimes New Roman5€Symbol3& ‡:џArial"qˆаhv#rFТ:x†…Tr&AtKq#ЅРДД€20/ џџ( PROCEDURE REQUISITIONDepartment of Medicine Mark Goodarziўџ р…ŸђљOhЋ‘+'Гй0И˜ др ( @L h t € Œ˜ ЈАф) PROCEDURE REQUISITIONord Department of MedicineEepaepaNormaleMark GoodarziMe28kMicrosoft Word 8.0i@Ц” @ЦЏ™iбТ@ЄПŠЬТ@œŽџ ]УtKўџ еЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎX hp€ˆ˜  ЈАИ Р ѕфUCLAg/ 1 ) PROCEDURE REQUISITION Title@(RZВ _PID_GUID _PID_HLINKSфAN{A6644CEA-FE7B-11D3-B9E5-00B0D027865C}A„3@%mailto:gdcdiagnostic@mednet.ucla.edu ўџџџўџџџўџџџ!"#$%&'ўџџџ)*+,-./ўџџџ§џџџ2ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РF€8s]У`ж€"]У4€Data џџџџџџџџџџџџ1TableџџџџџџџџWordDocumentџџџџSummaryInformation(џџџџџџџџџџџџ DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџ(CompObjџџџџjObjectPoolџџџџџџџџџџџџ`ж€"]У`ж€"]Уўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq